〔붙임 1. 참가신청서〕

접수번호 :

(이곳은 쓰지 마세요)

2017년 전곡선사박물관 토요문화학교

<미션! 선사의 비밀을 밝혀라~>참가신청서

인적사항	프로그램명	2017 전곡선사박물관 토요문화학교 - 미션! 선사의 비밀을 밝혀라~
	성 명	(한글) (한자)
	주민번호		성 별	□ 남자 □ 여자
	학교/ 학년/반	초등학교 학년 반
	학생연락처	전 화 : 휴대전화 :	E-mail
	보호자연락처	성 명 : 휴대전화 :	E-mail
참고사항	개인 SNS 운영 사항	□ 유( ) □ 무 ※ 블로그 및 트위터 , 페이스북 등 운영 사항
	기타
본인은 <전곡선사박물관 토요문화학교 - 미션! 선사의 비밀을 밝혀라~> 에 참가하여 제반 교육 및 활동에 성실히 임할 것을 다짐하며 신청서를 제출합니다. 2017년 월 일 참여 신청인 (서명) 전곡선사박물관장 귀하

〔붙임 2. 보호자동의서〕

보   호   자   동   의   서

참여청소년 성 명			한자
주민등록번호			성별	□ 남 □ 여
소속			학교/학년
핸드폰번호			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항
나는 의 보호자로서 꿈다락 토요문화학교 - 미션! 선사의 비밀을 밝혀라~ 참여를 동의합니다. 2017년 월 일 보호자 성명 : (서명)

【서식 제4호】개인정보 제공 및 활용동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 문화체육관광부가 주최하고, 한국문화예술교육진흥원에서 주관하는「2017 꿈다락 토요문화학교」에 참가함에 있어 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 소속 등

〇 개인정보 이용 방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 문화체육관광부, 한국문화예술교육진흥원, 16개 시․도별 문화예술교육지원센터, (미션! 선사의 비밀을 밝혀라・고사리협동조합・전곡선사박물관)에서 업무 처리 시에만 사용

2017년    월    일

동의자 성 명 :              (서명)

【서식 제5호】프로그램 취재 및 영상물 제작 동의서

프로그램 취재 및 영상물 제작동의서

본인은 문화체육관광부가 주최하고, 한국문화예술교육진흥원에서 주관하는「2017 꿈다락 토요문화학교」에 참가함에 있어 교육현장 공유와 기록을 위한 영상물 제작에 동의합니다.

〇 촬영목적

-「2017 꿈다락 토요문화학교」의 프로그램 운영과정 전반을 취재하여 교육

- 현장 공유와 향후 본 운영사업의 교육자료 및 결과물로 제작‧배포

〇 활용처

- 꿈다락 토요문화학교 홈페이지, 사례집, 무크지 등

〇 진행사항

- 교육기간동안 참여자 대상 사진 및 동영상촬영, 인터뷰요청 등

- 모든 촬영은 수업진행이나 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행

- 촬영된 영상물은 비상업적인 용도로만 사용됨

2017년    월    일

동의자(참가자) 성 명 :              (서명)